มีโรคอะไรบ้างที่ประกันทำไปแล้วไม่จ่าย…ตอนทำก็แข็งแรงดีนะไม่เคยหาหมอเลย??

คุณแม่ได้ยินคำถามเหล่านี้จาก…คุณพ่อคุณแม่หลายๆ ท่านที่ติดต่อเข้ามาทำประกัน…เมื่อเกิดคำถามเหล่านี้ คุณแม่เลยไปหาคำตอบจากฝ่ายสินไหมมาบ้าง อ่านจากเล่มกรมธรรม์ที่ยาวเหยียดหลายหน้า และก็เจอประสบการณ์ตรงจากลูกค้าที่เคยเคลมมาบ้าง…คุณแม่มาขอแบ่งปันมาทำความเข้าใจให้ชัดเจน ยิ่งขึ้น…ก่อนที่เราจะเข้าใจว่าทำประกันแล้ว ประกันต้องคุ้มครองทุกโรคสิ …เพราะก่อนทำเราก็แข็งแรงอยู่นะ

มาทราบเงื่อนไขทั่วไป สำหรับความคุ้มครองสุขภาพกันก่อนตามกฎหมาย ซึ่งมีอยู่ในกรมธรรม์ทุกบริษัทฯ เพราะเป็นกฎหมายเดียวกัน ซึ่งหลายๆ คน ไม่อ่าน 55++ แต่ตัวแทนต้องรู้ คุณแม่สรุปมาให้ง่ายๆ ในบทความนี้เป็นความรู้เบื้องต้น

ข้อยกเว้นทั่วไป ที่การประกันภัยไม่คุ้มครองค่าใช้จ่ายจากการรักษาพยาบาลฯ หลังจากทำประกันแล้ว มีราวๆ 20 ข้อ ไม่ต้องอ่านยาว คุณแม่จะสรุปแต่ละข้อให้สั้นง่ายๆ เข้าใจกันเล้ย

  1. โรคที่เป็นผลความผิดปกติที่เกิดขึ้นแต่กำเนิด จากระบบการสร้างอวัยวะไม่สมบูรณ์แต่กำเนิด หรือโรคทางพันธุกรรม หรือเกิดจากพัฒนาการ เช่นโรคอะไรล่ะ ที่เจอเคสบ่อยๆ ผังผืดใต้ลิ้น, ถุงน้ำในถุงอัณฑะ ฯลฯ เว้นแต่ว่ากรมธรรม์ มีผลความคุ้มครองเกิน 1 ปี และปรากฎโรคหลังผู้เอาประกันมีอายุเกิน 16 ปีบริบูรณ์
  2. การผ่าตัดเสริมสวย หรือแก้ไขผิวพรรณ ฝ้า กระ สิว รังแค ผมร่วง ลดน้ำหนัก เอาเป็นว่าอะไรที่ไม่ได้เกี่ยวกับความเจ็บป่วยบาดเจ็บ…สุ่มเสี่ยงเบิกไม่ได้
  3. การตั้งครรภ์ แท้งบุตร ทำแท้ง การคลอดบุตร โรคที่มีภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ ทำหมัน ยกเว้น มะเร็งครรภ์ไข่ปลาอุก ยังคุ้มครองนะเออ
  4. โรคเอดส์ที่ติดต่อทางเพศสัมพันธ์ HIV (ในข้อนี้ยาวมาก ไปอ่านต่อในเล่มกรมธรรม์กันอีกทีนะ เพราะแม่จะสรุปให้สั้นๆ)
  5. การใช้ยาหรือสารชะลอวัยหรือฮอร์โมนสำหรับผู้หญิงวัยใกล้หมดประจำเดือน (แม่แปลให้เข้าใจง่าย) ทั้งชายและหญิง รวมถึงการแปลงเพศ ชายและหญิง ไม่ใช่การรักษานะจ๊ะ
  6. การตรวจสุขภาพ และขอนอน รพ.เพื่อร้องขอให้ผ่าตัด พักฟื้น หรือการพักฟื้นฟู ที่ไม่เกี่ยวข้องกับโรคที่เป็นสาเหตุของการรับตัวไว้ในโรงพยาบาล พูดให้เข้าใจง่าย ไม่มีความจำเป็นต้องนอน หรือต้องรักษา ตามมาตรฐานการแพทย์ จะไปนอนให้เสียประวัติไม่ควรน๊าาา
  7. การตรวจสายตา เนื่องจากทำเลสิค หรืออุปกรณ์เพื่อช่วยในการมองเห็น เบิกไม่ได้จ้า
  8. การตรวจรักษา ถอน อุด ขูนหินปูน หรือเหงือก ทำฟันปลอม ครอบฟัน รักษารากฟัน จัดฟัน เบิกค่ารักษาไม่ได้นะ…ยกเว้นเกิดอุบัติเหตุบาดเจ็บทำให้ต้องทำฟันให้กลับมาใช้ชีวิตได้ตามปกติตามที่จะทำได้
  9. รักษาตัวเนื่องจากติดสารเสพติด บุหรี่ สุรา
  10. ตรวจรักษาเกี่ยวกับอาการ ภาวะทางจิตใจ โรคทางจิตเวช เช่น สมาธิสั้น โรคซึมเศร้า ออธิสซึม เครียด ความผิดปกติ ของการกิน หรือความวิตกกังวล
  11. การตรวจรักษาภาวะนอนกรน อาการหยุดหายใจขณะหลับ ถามกันมาเยอะ เบิกไม่ได้นะคะ
  12. การปลูกฝีหรือฉีดวัคซีนป้องกันโรคต่างๆ ยกเว้นวัคซีนสุนัขบ้า ภายหลังต้องโดนสุนัขกันมาก่อนน๊าาา แบบนี้เบิกได้ ในอุบัติเหตุจ้า
  13. การตรวจกับหมอที่เป็นแพทย์ ทางเลือก เคลมไม่ได้น๊าาา
  14. การฆ่าตัวตาย พยายามฆ่าตัวตาย ทำร้านตัวเอง หรือพยายามก่อการร้ายร่างกายตนเอง..เบิกไม่ได้น๊า…เจ็บตัวฟรี..หมอรักษา ประกันเค้าไม่จ่ายในน๊าา
  15. บาดเจ็บอันมีผลมาจากผู้เอาประกันภัย ดื่มสุราจนครองสติไม่ได้ หรือดื่มสุราเกิน 150 มิลลิกรรมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป ข้อนี้ถามมาเยอะมาก เข้าใจละนะ
  16. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันก่ออาชญากรรมมีความผิดสถานหนัก และถูกจัดกุม หลบหนีการจับกุม
  17. การบาดเจ็บจากผู้เอาประกันภัย แข่งรถหรือแข่งเรือทุกชนิด แข่งม้า แข่งสกีทุกชนิด รวมถึงเจ็ตสกี แข่งสเก็ต ชกมวย โดดร่ม (เว้นโดดร่วมรักษาชีวิต) ร่มบิน เครื่องร่อน (และอื่นๆ อีก อ่านต่อในเล่ม กรมธรรม์บ้างนะ) รวมๆ ผาดโผน อันตรายทั้งนั้น ไม่คุ้มครอง
  18. เกิดสงครามกลางเมือง การแข็งข้อ การจลาจลต่างๆ การนัดหยุดงาน ซึ่งจะมีประกาศหรือไม่ก็ตาม การรัฐประหาร การประกาสอัยการศึก หรือเหตุการณ์ใดๆ ซึ่งเป็นเหตุให้มีการประกาศหรือคงไว้ซึ่งกฎอัยการศึก
  19. การก่อการร้ายที่เกิดจากการกระทำซึ่งใช้กำลังหรือความรุนแรง และหรือมีการขมขู่โดยบุคคลหรือกลุ่มบุคคลใดไม่ว่าจะเป็นการกระทำเพียงลำพัง การกระทำการแทน หรือที่เกี่ยวเนื่องกับองคืการใดหรือรัฐบาลใด ซึ่งกระทำเพื่อผลทางการเมือง ศาสนา ลัทธินิยม หรือยุดประสงค์ที่คล้ายคลึงกัน รวมทั้งเพื่อต้องการส่งผลให้รัฐบาลและหรือสาธารณชน หรือส่วหนต่่ส่วนใดของสาธารณชนตกอยู่ในภาวะตื่นตระหนกหวาดกลัว
  20. การแผ่รังสี หรือการแพร่กัมมันตภาพรังสีจากเชื่อเพลิงนิวเคลียร์ หรือการกากนิวเคลียวร์ใดๆ อันเนื่องมาจากการเผาไหม้ของเชื่อเพลิงนิวเคลียร์ และจากกรรมวิธีใดๆ แห่งการแตกแยกตัวแทางนิวเคลียร์ซึ่งดำเนินติดต่อไปด้วยตัวเอง

อย่าละเลยที่จะทำความเข้าใจกันนะคะ เพราะประกันไม่ได้ทำง่ายๆ หรือทำแล้ว…ในวันที่เราทำได้..พอถึงวันที่จำเป็นต้องใช้ เคลมไม่ได้..เพราะอะไรจะได้รู้ไว้ตั้งแต่วันที่ทำ

วางแผนให้ดีก่อนที่จะมีประกันสุขภาพดีสักเล่มให้ครบเครื่อง ต้องปรึกษาตัวแทนที่รู้จริง ทุกแง่มุมจึงเป็นอะไรที่ทุกคนทุกบ้านต้องเลือกด้วยนะคะ “ตัวแทนมืออาชีพ” คือตัวแทนที่รักในอาชีพและมีความรู้ค่ะ